Djup ventrombos, DVT

Se även avsnitten Armvenstrombos och Lungemboli, behandling med Waran, NOAK i detta kapitel.

Definition

Koagulationsrubbning med trombosbildning som följd. Ffa drabbas de nedre extremiteterna, men ibland även i övre extremiteter.

Orsak

Skada i kärlväggen, dåligt blodflöde, rubbning av blodets koagulation eller en kombination av dessa.

Riskfaktorer: Tidigare djup ventrombos. Immobilisering (sängläge, datorarbete, flyg-/buss- och bilresor). Varicer/venös insufficiens. Respiratorisk insufficiens. Hormonterapi (östrogen, p-piller). Östradiol eller östriol i lågdos lokal/vaginal behandling är ej associerat med ökad risk. Rökning. Graviditet, förlossning. Koagulationsrubbningar. Cytostatika. Kirurgiska ingrepp (spec. höftled, knä). Övervikt. Polycytemi, trombocytos. Hög ålder. Hjärtsvikt. Stroke. Malignitet (recidiverande tromboser trots Noak/Warfarinbehandling innebär mycket hög risk för bakomliggande malignitet). Infektioner. Trauma. Fraktur. Operation. Ju fler samtidiga riskfaktorer desto större risk att drabbas av sjukdomen.

Symtom

Tyngdkänsla i drabbad extremitet, värmeökning, rodnad, ökad venteckning, ömhet, smärta. Ökat omfång av extremiteten. OBS! Trombosen kan också vara helt symtomlös. Oklar smärta kan vara enda symtomet. DVT kan obehandlad leda till lungembolism.

Status

Svullnad, konsistensökad muskulatur. Ödem. Palpationsömhet över det affekterade kärlet. Diffus smärta inne på djupet. Ibland rodnad hud. Värmeökning. Ökat vadomfång, ökad venteckning. Homans tecken ger ingen entydig klinisk vägledning.

Differentialdiagnos

Erysipelas. Tromboflebit. Lymfödem. Rupturerad bakercysta. Muskelinflammation. Muskelruptur. Posttrombotiskt syndrom.

Utredning

Anamnes (längre tids sängläge, lång resa, nylig operation, gipsning, trauma, infektion, malign sjukdom, drabbade förstagradssläktingar). Kvinnor frågas om användning av hormonpreparat och graviditet. CRP.

Värdera sannolikheten för DVT enl Wells:

Hög sannolikhet för DVT: ≥ 2 poäng 

Låg sannolikhet för DVT: < 2 poäng, fr.a. samtidigt som neg D-dimer.

Patient som står på P-piller, östrogenbehandling, gravid eller inom 8 veckor postpartum skall alltid uppfattas som högriskpatient och undersökas vidare. Observera att östradiol eller östriol i lågdos lokal/vaginal behandling är inte associerat med ökad risk.

Vid låg klinisk sannolikhet för DVT kan den biokemiska markören D-dimer ge vägledning. Låg klinisk misstanke och normal D-dimer (nedbrytningsprodukt av fibrin) utesluter med hög säkerhet behandlingskrävande ventrombos.

Vid måttlig/hög sannolikhet/osäkerhet för DVT remitteras akut för ultraljud (doppler, duplex).

Flebografi övervägs om ultraljudet är negativt och man trots detta fortfarande har stark trombosmisstanke. Om fortfarande osäkerhet görs nytt ultraljud efter 1 vecka. Rtg pulm vid lungsymtom, kliniska fynd eller om patienten är rökare. Gynekologisk undersökning om pat. har symtom eller kliniska fynd. Enkla, tillförlitliga laboratorieanalyser saknas. Vid säkerställd diagnos och inför ev. framtida behandling, görs en mer omfattande labutredning. Denna omfattar Hb, TPK, LPK, APTT, INR, SR, S-Ca, S-Kreatinin, ASAT, ALAT, ALP, S-Bil, PSA.

Behandling

Remiss till akutmottagning för behandling och ev. kompletterande utredningar.

NOAK eller Warfarin vid behandling och profylax mot DVT/lungemboli. Pat. som planeras behandling med warfarin eller NOAK i form av Dabigatran eller Edoxaban ges behandling med lågmolekylärt heparin, t.ex. Fragmin 200 E/kg kroppsvikt, Klexane 1,5 mg/kg kroppsvikt eller Innohep 175 E/kg kroppsvikt s.c.1 x 1 i minst 5 dagar. Warfarin ges från första dagen. Injektionerna med LMH ges i 5 dagar eller tills INR är 2–3. Behandling med NOAK i form av Apixaban eller Xarelto kan starta direkt utan LMH.

Rivaroxaban (Xarelto), Dabigatran (Pradaxa), Apixaban (Eliquis), Edoxaban (Lixiana) har alla indikationerna behandling av och profylax mot venös tromboembolism VTE (DVT och lungemboli).
NOAK kan behöva dosreduceras vid sänkt njurfunktion. Dabigatran bör inte förskrivas till patienter med eGFR < 30 ml/min., Apixaban, Rivaroxaban samt Edoxaban bör inte förskrivas till patienter med eGFR <15ml/min.

NOAK är olämpligt vid nedsatt leverfunktion samt blödningsrisk.

Gravida eller patienter med aktuell cancerbehandling behandlas enbart med LMH.

Barn med venös tromboembolisk sjukdom (VTE) eller som behöver förebyggande behandling mot VTE kan behandlas med Dabigatran (Pradaxa).

Dosering av NOAK. För detaljer se FASS och Läkemedelsverket. För dosreduktion vg se FASS!

Trombolysbehandling iv. med Actilyse (alteplas) eller kärlkirurgisk intervention kan övervägas vid svår massiv trombos proximalt vid nedsatt cirkulation i benet. I dessa fall bör behandlingen startas med heparinfusion.

Behandlingstid varierar: Djup ventrombos nedom knä + reversibel riskfaktor 3 mån., idiopatisk 6 mån. Djup ventrombos proximalt i ben + reversibel riskfaktor 6 mån. Vid recidiv 12 mån. ev. längre. Armvenstrombos 3–6 mån.

För den enskilde patienten måste skyddet mot trombosrecidiv vägas mot risk för allvarlig blödning, spec om pat. har ASA-behandling, är över 65 år, tidigare genomgående gastrointestinal blödning, stroke, anemi eller njurinsuff. Doseringen av Warfarin är individuell. Målintervall för INR bör de första månaderna vara 2,5–3,0. Därefter 2,0–3,0.

I akutskedet kompressionsstrumpa klass I s.k. stödstrumpa, efter viss regress av bensvullnad ges kompressionsstrumpa av grad II. I allmänhet räcker knälång strumpa. Storleken provas ut av sjuksköterska. Kompressionsstrumpa skall användas under minst 6 mån. för att minska risken för posttrombotiskt syndrom (ffa venösa bensår).

IPC (Intermittens Pneumatisk Kompression; manschetter som cykliskt komprimerar extremiteten) har effekt för att minska risken för DVT. Kan övervägas till immobiliserad pat. liksom där farmakologisk förebyggande antitrombotisk behandling ej kan användas.

Immobilisering bör undvikas. Vid vila; högläge av det drabbade benet.

Gå vidare med koagulationsutredning (Antitrombin, Protein S, Protein C, APCR) om < 50 år, anhöriga med trombossjukdom eller tidigare trombos helst innan AK-behandlingen startar, om inte görs detta när behandlingen är avslutad.

Patienter med den ärftliga åkomman APC-Resistens (Aktiverad Protein C Resistens) har den absolut vanligaste ärftligt betingade predisponerande faktorn för uppkomsten av venös blodproppssjukdom. Finns i hetero- resp. homozygot form:

Kvinnor med heterozygot form (”enkelt genetiskt anlag”) kan använda p-piller med östrogen om de inte haft blodpropp, saknar nära släkting som haft blodpropp, ej överviktiga och har inte annan sjukdom som kan ge ökad proppbenägenhet.

Kvinnor med homozygot form (”dubbelt genetiskt anlag”) skall ej behandlas med östrogen- vare sig via p-piller eller under klimakteriet. Alla med APC-R ges trombosprofylax vid operationer > 30 minuter där man inte är på benen direkt efteråt samt vid gipsning av ben och vid gående med krycka. Syskon och barn till patienter med APC-Resistens bör testas. Barn dock ej förrän i 11–12 års ålder om ingen större operation dessförinnan.

Fördjupning

Läkemedelsboken. länk

SBU. Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 229. ISBN 978-91-85413-70-6.  länk

Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas. 2020. Råd vid allvarlig blödning. länk

Patientinformation. www.doktorn.com

Egenvård: Vid långa resor: rör benen ofta. Vid flygresor används dessutom knälånga stödstrumpor (kompressionsklass 1, köps på apotek). Rikligt med dryck utan alkohol.

Aktuella Mediciner

Lågmolekylärt heparin: Inj. Fragmin/Inj. Innohep/Inj. Klexane.

Apixaban: T Eliquis.

Dabigatran: T Pradaxa (Antidot Praxbind).

Edoxaban: T Lixiana.

Rivaroxaban: T Xarelto.

Warfarin: T Waran. T Warfarin Orion.

Alteplas: Actilyse